สถิติ 10 อันดับโรคผู้ป่วยนอกปีงบประมาณ2555 ไตรมาส1 - 3

นโยบายการบริหารงานเวชระเบียน

นโยบายการบริหารงานเวชระเบียน

.............

1.วัตถุประสงค์

• ระบบบันทึกเวชระเบียนมีความสมบูรณ์ถูกต้องตามมาตรฐานการบันทึกเวชระเบียน
• ระบบจัดเก็บเวชระเบียน และรักษาความปลอดภัย เวชระเบียน มีประสิทธิภาพและปลอดภัย
• ระบบเข้าถึงข้อมูล และรักษาความลับ ที่มีประสิทธิภาพ
• ระบบตรวจสอบคุณภาพที่มีประสิทธิภาพและพัฒนาอย่างต่อเนื่อง

2.ข้อมูลที่เกี่ยวข้อง

• เวชระเบียน หมาย ถึง แบบบันทึกข้อมูลประวัติส่วนตัว การเจ็บป่วย และการตรวจรักษาทั้งที่เป็นเอกสารและข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์ของผู้ป่วยแต่ละ ราย ที่มาขอรับบริการ ตรวจรักษา ณ โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชด่านซ้าย
• มาตรฐานการบันทึกเวชระเบียน หมาย ถึง คุณภาพการบันทึกเวชระเบียน ตามมาตรฐานสถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล มีการสรุปเวชระเบียนตามมาตรฐานของสำนักงานนโยบายและยุทธศาสตร์ สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข มาตรฐานการจัดกลุ่มวินิจฉัยโรคและน้ำหนักสัมพัทธ์ของสำนักงานหลักประกัน สุขภาพแห่งชาติ และมาตรฐานขององค์กรวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง ได้แก่แพทยสภา ราชวิทยาลัยแพทย์ต่างๆ และสภาพยาบาล
• การบริหารเวชระเบียน หมายถึง การบริหารระบบบันทึกเวชระเบียน ระบบจัดเก็บที่ปลอดภัย ระบบเข้าถึงและรักษาความลับ และระบบตรวจสอบคุณภาพ

3. การบริหารเวชระเบียนผู้ป่วย

3.1 ระบบการบันทึก

นโยบาย

• การ บันทึกเวชระเบียนมีสองรูปแบบ ได้แก่ เวชระเบียนในรูปแบบเอกสาร ซึ่งบันทึกด้วยลายมือหรือการพิมพ์โดยกำกับด้วยลายมือของผู้เขียนหรือผู้ พิมพ์ และเวชระเบียนที่บันทึกในรูปแบบอิเล็กทรอนิกส์ซึ่งกำกับด้วยรหัสของผู้กรอก ทั้งนี้ต้องระบุวันที่ ที่บันทึกด้วยเสมอ
• มาตรฐานข้อมูลที่บันทึกเป็นไปตามชุดข้อมูลตามมาตรฐานขององค์กรวิชาชีพที่ เกี่ยวข้อง ได้แก่ แพทยสภา ราชวิทยาลัยแพทย์ต่างๆ สภาพยาบาล สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล และแนวทางการสรุปเวชระเบียนโดยแพทย์ของสำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ สำนักงานปลัดกระทรวง กระทรวงสาธารณสุข โดยมีข้อมูลถูกต้อง พอเพียง สำหรับการให้รหัสโรค รหัสหัตถการ

เป้าหมาย

• เพื่อสื่อสารระหว่างทีมผู้ให้บริการรักษาพยาบาลผู้ป่วย
• เป็นข้อมุลด้านการรักษาพยาบาลที่มีคุณภาพเป็นประโยชน์ต่อการรักษาพยาบาลอย่างต่อเนื่อง สามารถประเมินคุณภาพของการรักษาพยาบาลได้
• เป็นหลักฐานทางกฎหมายและเป็นข้อมูลสนับสนุนทางการศึกษา วิจัย

ผู้รับผิดชอบ

• แพทย์ ทันตแพทย์ พยาบาล เภสัชกร เทคนิคการแพทย์ รังสีการแพทย์ นักกายภาพบำบัดและเจ้าหน้าที่อื่นๆ ที่มีหน้าที่บันทึกข้อมูลในเวชระเบียน

3.2 ระบบจัดเก็บเวชระเบียน และความปลอดภัย

นโยบาย

• เวชระเบียนที่เป็นเอกสาร

1. จัดเก็บตามระบบ Unit decentralized terminal digit เพื่อสะดวกต่อการค้นหา
2. ระยะเวลาในการจัดเก็บเวชระเบียน 5 ปี
3. สถานที่จัดเก็บ ห้องจัดเก็บเวชระเบียน งานเวชระเบียน อาคารผู้ป่วยนอก

• เวชระเบียนที่เก็บในรูปเอกสารอิเล็กทรอนิกส์

1. เวชระเบียนผู้ป่วยนอกจัดเก็บในโปรแกรม HOSxP
2. เวชระเบียนผู้ป่วยใน สแกนเอกสารและจัดเก็บตามระบบเลขที่ AN ของโรงพยาบาล

ผู้รับผิดชอบ

1. นายทดสอบ ดูดี
2. นายดูดี ทดสอบ
3. เจ้าหน้าที่เวชระเบียน

3.3 ระบบเข้าถึงและการรักษาความลับ

นโยบาย

• การกำหนดผู้มีสิทธิและจัดลำดับชั้นการเข้าถึงข้อมูลที่เป็นความลับ
• ผู้มีสิทธิเข้าถึงข้อมูลในเวชระเบียนได้แก่

1. เจ้าหน้าที่งานเวชระเบียน
2. แพทย์และทีมดูแลผู้ป่วย
3. ผู้ป่วยหรือญาติ ตามแนวทางการขอสำเนาเวชระเบียนผู้ป่วย
4. ผู้บริหารและผู้ประเมินคุณภาพโรงพยาบาล
5. ศาลและเจ้าหน้าที่ตามกฏหมาย
6. นักศึกษาสาขาวิชาชีพด้านสาธารณสุขที่ฝึกปฏิบัติงานโรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชด่านซ้าย
7. เจ้าหน้าที่อื่นๆ ที่ได้รับมอบหมายงานจากผู้บริหารโรงพยาบาล

เป้าหมาย

• การจำกัดการเข้าถึงข้อมูลเวชระเบียนผู้ป่วยที่เป็นความลับ
• ความสะดวก รวดเร็ว

ผู้รับผิดชอบ

1. คณะกรรมการสารสนเทศ
2. เจ้าหน้าที่เวชระเบียนและสถิติ

3.4 ระบบตรวจสอบคุณภาพข้อมูลเวชระเบียน

นโยบาย

• มีคณะกรรมการตรวจสอบคุณภาพเวชระเบียนของโรงพยาบาล
• มีการตรวจสอบการให้รหัสโรคทั้งผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน ดังนี้

1. ตรวจสอบการให้รหัสโรคเวชระเบียนผู้ป่วยนอก เดือนละ 1 ครั้ง
2. ตรวจสอบการให้รหัสโรคเวชระเบียนผู้ป่วยใน เดือนละ 1 ครั้ง

เป้าหมาย

• การบันทึกข้อมูลรหัสโรค รหัสหัตถการในเวชระเบียนผู้ป่วย มีความสมบูรณ์ เป็นไปตามมาตรฐาน
• เพื่อพัฒนาคุณภาพงานรักษาพยาบาล

4. กลุ่มเป้าหมาย

• แพทย์ ทันตแพทย์ พยาบาล เภสัชกร เทคนิคการแพทย์ รังสีการแพทย์ นักกายภาพบำบัดและเจ้าหน้าที่อื่นๆ ที่มีหน้าที่บันทึกข้อมูลในเวชระเบียน

5. ผู้รับผิดชอบ

1. คณะกรรมการสารสนเทศ
2. คณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน
3. เจ้าหน้าที่เวชสถิติ

6. การติดตามผล

• การประชุมประจำเดือนของคณะกรรมการสารสนเทศ และคณะกรรมการเวชระเบียน  

 

ที่มา :  http://im-hospital.blogspot.com

 

 

 

 

ความหมายของ เวชสถิติ จาก สารานุกรม วิกิพีเดีย

เวชสถิติ

จากวิกิพีเดีย สารานุกรมเสรี

ไปที่: ป้ายบอกทาง, ค้นหา

เวชสถิติ (อังกฤษ: Medical Statistics, อ่านว่า เวด-สะ-ถิ-ติ) หมายถึง สถิติทางการแพทย์ หรือการกระทำกับหลักฐานที่เป็นข้อมูลทางการแพทย์ ซึ่งอาจจะเป็นข้อมูลเชิงปริมาณหรือเชิงคุณภาพในทางการแพทย์ โดยมีวิธีการกระทำได้แก่ การเก็บรวบรวมข้อมูลทางการแพทย์ การนำเสนอข้อมูลทางการแพทย์ การวิเคราะห์ข้อมูลทางการแพทย์โดยใช้หลักการทางคณิตศาสตร์ และการนำผลการวิเคราะห์ข้อมูลทางการแพทย์มาสรุป และเพื่อใช้ในการจัดทำรายงานทางการแพทย์ การศึกษาวิจัยต่าง ๆ ในทางการแพทย์ ^[1]

เวชสถิติในความหมายทั่วไปทางการแพทย์

เวชสถิติ (อังกฤษ: Medical Record Librarian, อ่านว่า เวด-สะ-ถิ-ติ) หมายถึง ตำแหน่งพนักงานหรือเจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบในงานเวชระเบียน ซึ่งมีหน้าที่ในการจัดการงานทางด้านเวชระเบียนตามที่ผู้มีหน้าที่รับผิดชอบ สูงสุดทางด้านเวชระเบียนในสถานบริการสาธารณสุขมอบหมาย โดยงานต่าง ๆ เหล่านั้นอาจเป็นงานห้องบัตร งานสถิติทางการแพทย์ งานให้รหัสโรค งานบันทึกข้อมูลผู้ป่วย งานคัดกรองผู้ป่วย งานด้านคอมพิวเตอร์ หรืองานอื่น ๆ ทางด้านเวชระเบียนที่ได้รับมอบหมาย นอกจากนี้ยังหมายรวมถึงชื่อโรงเรียนที่ทำการเรียนการสอนทางด้านพื้นฐานเวชระเบียน ซึ่งมีชื่อว่า โรงเรียนเวชสถิติ (อังกฤษ: Medical Record Librarian School) ซึ่งจะมีการเรียนทางด้านเวชระเบียน รหัสโรค สรีรวิทยา กายวิภาคศาสตร์ พื้นฐานทางคลินิก วิธีดำเนินการทางการแพทย์ ศัพท์แพทย์ และสถิติ เป็นวิชาหลัก ต่อมาได้มีการพัฒนาการศึกษาทางด้านเวชสถิติซึ่งจะมีการเรียนที่เปลี่ยนชื่อ ไปเป็น เวชระเบียน โดยมีการเปลี่ยนจากโรงเรียนเวชสถิติเดิมไปเป็นสาขาวิชาเวชระเบียน วิทยาลัยเทคโนโลยีทางการแพทย์และสาธารณสุขกาญจนาภิเษก สังกัดสถาบันพระบรมราชชนก กระทรวงสาธารณสุข และมีการศึกษาต่อเนื่องในหลักสูตรวิทยาศาสตร์บัณฑิต สาขาเวชระเบียน คณะสังคมศาสตร์และมนุษยศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล ^[2][3][4]

บุคลากรทางด้านเวชสถิติ

1. นักวิชาการเวชสถิติ
2. นักเวชสถิติ (ซึ่งอาจมีบางหน่วยงานยังใช้ชื่อตำแหน่ง นักสถิติ ตามที่ ก.พ.กำหนด)
3. เจ้าพนักงานเวชสถิติ
4. เจ้าหน้าที่เวชสถิติ

อ้างอิง

1. ^ แสงเทียน อยู่เถา, เวชสถิติ, มหาวิทยาลัยมหิดล ศาลายา นครปฐม, ๒๕๕๑.
2. ^ แสงเทียน อยู่เถา, ประวัติการเรียนการสอนด้านเวชระเบียน, มหาวิทยาลัยมหิดล ศาลายา นครปฐม, ๒๕๕๑.
3. ^ แสงเทียน อยู่เถา, เวชระเบียน, มหาวิทยาลัยมหิดล ศาลายา นครปฐม, ๒๕๕๑.
4. ^ แสงเทียน อยู่เถา, เวชสถิติ, มหาวิทยาลัยมหิดล ศาลายา นครปฐม, ๒๕๕๑.